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关于实施湛江市城乡居民基本医疗保险

门诊特殊病种的通知

2016-04-11 11:19  

各县(市、区)劳动和社会保障局、财政局、卫生局,各定点医疗机构:

根据《广东省新型农村合作医疗特殊病种门诊补偿报销工作指导意见》(粤卫办〔2008〕101号)和《湛江市城乡居民基本医疗保险试行办法》(湛府[2008]43号)精神,结合我市实际,将部分慢性病、地方病及被动物咬伤等门诊治疗纳入城乡居民基本医疗保险住院统筹基金和大额医疗补助补偿范围。现就有关事项通知如下:

一、门诊特殊病种范围

(一)高血压病(II期);(二)冠心病;(三)慢性心功能不全II级以上;(四)肝硬化(失代偿期);(五)慢性病毒性肝炎(乙型、丙型,活动期);(六)中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病;(七)慢性肾功能不全(尿毒症期);(八)器官移植术后(抗排异反应治疗);(九)类风湿关节炎;(十)糖尿病;(十一)恶性肿瘤;(十二)珠蛋白生成障碍(地中海贫血或海洋性贫血);(十三)再生障碍性贫血;(十四)血友病;(十五)中风后遗症;(十六)系统性红斑狼疮;(十七)精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、躁狂症等重性精神疾病;(十八)白内障(门诊手术);(十九)动物咬伤(接种狂犬疫苗);(二十)肺结核。

二、门诊特殊病种治疗的定点医院

参保人可在湛江市内选择一家定点医院门诊治疗。肺结核门诊治疗应在国家指定的专业机构,即湛江市结核病防治所、五县(市)的慢性病防治所。

三、支付标准

(一)参保人在湛江市内定点医院的特殊病种门诊费用列入住院统筹基金和大额医疗补助支付范围,一年按800元计算一次起付标准,在基本医疗范围内,按以下标准支付:

1、慢性肾功能不全血液透析、器官移植术后抗排异反应治疗、恶性肿瘤放化疗和血友病在二类医院门诊治疗报销60%,在三类医院门诊治疗报销50%;

2、白内障门诊手术治疗按同类医院住院支付比例报销;

3、其他属于检查治疗该特殊病种的费用报销50%。

(二)被动物咬伤在市内接种狂犬疫苗的不计起付标准,限额报销298元,不足298元的按实际金额报销。

(三)除慢性肾功能不全(透析治疗)、器官移植术后(抗排异反应治疗)和恶性肿瘤(放化疗)外,其它单一特殊病种门诊费用年累计报销限额3000元,患两种以上特殊病种的年累计报销限额为5000元。

(四)参保人既住院又进行门诊治疗的,住院费用报销和门诊费用报销总额年累计限额为当年住院最高报销金额。缴费档次20元的,年度累计最高报销金额5万元;缴费档次为50元的,年度累计最高报销金额8万元。

(五)门诊特殊病种在门诊治疗所使用的药品及诊(治)疗项目必须与该疾病治疗相符,同时符合《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》、《广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》相关规定,规定以外的费用不予支付,非特殊病种的医疗费用不予报销,应从费用总额中剔除。门诊处方及药品使用量要严格按慢性病门诊诊疗有关规定执行(不能超出一个月)。

四、门诊特殊病种申报

  (一)申报条件:凡是患有本通知规定的门诊特殊病种范围疾病的城乡居民基本医疗保险参保人,都可以申报。

  (二)申报时间:(参保人在工作时间可向本市二类以上医保定点医院申请门诊特殊病种鉴定。)特殊病种门诊申请每年办理二次。每年的5月1日-30日受理下半年的申报,11月1日-30日受理次年上半年的申报。

 ( 三)申报手续:

 1、参保人可到参保所在地社保经办机构、乡镇或街道医保办、二类以上定点医院领取《湛江市城乡居民基本医疗保险特定门诊申请表》,也可在社保网(www.gdzjsi.gov.cn)下载。

2、参保人填好《湛江市城乡居民基本医疗保险特定门诊申请表》,携带本人近两年住院病历资料、参保相关资料(缴费收据或参保申请表)到本市二类以上定点医院办理门诊特殊病种鉴定手续。

3、由本市二类以上定点医院两名中级以上职称临床医师审核其申请资料,提出鉴定意见。符合享受门诊特殊病种条件的,医院加盖公章,送参保所在地社保经办机构确认后,由社保经办机构将资料建档,录入社保信息系统,发放《湛江市城乡居民基本医疗保险特定门诊病种手册》。未经鉴定确认之前,不得办理报销。

五、门诊特殊病种报销

(一)参保人凭《湛江市城乡居民基本医疗保险门诊病种手册》,可到选定的本市一家定点医院就诊。

(二)每次门诊费用由定点医院记录到门诊手册,并录入电脑。待门诊医疗费用达到起付标准以上时,列入统筹基金支付。

(三)门诊医疗费用列入统筹基金支付后,参保人只须交清按规定自付的部分费用,应由统筹基金支付的费用由定点医院与社保经办机构按月结算。

本通知自颁布之日施行。

                                                             湛江市劳动和社会保障局        

                                                     湛 江 市 财 政 局

                                                       湛 江 市 卫 生 局

                              二〇〇九年三月三十一日

抄送:市社会保险基金管理局

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